新年事前祈祷(病気祈願)御予約フォーム お申込者様の情報 お名前必須 ふりがな メールアドレス必須 ※携帯メールアドレスやhotmail(ホットメール)、Gmail等をご利用の方、迷惑メール対策の設定(ドメイン指定受信やフィルター設定など)をされている場合、当神社からのメールが届かない事がございます。 お手数ですが、解除またはドメインの追加(@kumano-jinjya.com)をお願いいたします。 @n.vodafone.ne.jp / @softbank.ne.jp / @i.softbank.jp / @ezweb.ne.jp / @docomo.ne.jp / @hotmail.co.jp / @hotmail.com / @gmail.com / @yahoo.co.jp など メールアドレス確認必須 ※確認のためもう一度入力してください。 祈願を受ける方の情報 お名前必須 ふりがな 生年月日必須 大正昭和平成令和年---010203040506070809101112月---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 性別必須 男女 病名又は場所必須 ※できるだけ詳しくご記入下さい(手術日、入院中の場合は病院名もご案内ください) 郵便番号必須 ご住所必須 電話番号 お札の種類必須 五千円 御守形御札(紐付ビニール入り)(12×4cm)、御守五千円 木札(15×5cm) スマホサイズ、御守五千円 木札(25×8cm)、御守一万円 御守形御札(紐付ビニール入り)(12×4cm)、御守(2体)一万円 木札(15×5cm) スマホサイズ、御守(2体)一万円 木札(25×8cm)、御守(2体)一万円 錦札(48.5×10cm)、御守(2体)一万円 錦札(60.5×13cm)、御守(2体) 備考 祈祷札のお渡し方法必須 郵送を希望する社頭渡しを希望する ■社頭渡し希望日必須 ■祈祷札の郵送先 祈願を受ける方の住所と同じ異なる住所 ■お名前必須 ■ふりがな ■郵便番号必須 ■ご住所必須 ■電話番号 ※祈祷札と共に、御初穂料お納め用の郵便振込用紙が同封されます。 こちらは岡山県倉敷市林にある日本第一熊野神社ですがお間違いないでしょうか? よろしければ、送信ボタンをクリックしてください。 Δ 返信がない場合 メールを送信しても返事がない場合、メールが正常に届いていない場合がございます。 詳しくは迷子メールページをご確認ください。 迷子メール [個人情報の取り扱いに関して] 当神社は個人情報保護法に関連する法令を遵守し、ご提供いただく情報を細心の注意を払い、利用目的に沿って取り扱います。